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现代医学为何变得不可爱了

来源:健康报网 编辑:周曼 2020-12-02 14:29:59
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□北京大学医学人文学院 王一方

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从2007年到2020年,是国内医学人文研究从初现到复兴的时期,也是北京大学医学人文学院王一方教授的著作《医学人文十五讲》经历初版和再版的12年。前不久,该书第二版由北京大学出版社出版发行。

回想当年刚刚接到写作任务,王一方教授坦言自己“一脸茫然、一头雾水”,当时的医学界对医学人文的“花瓶”里应该插什么花完全没有前例,于是,他萃集了自己在各处的演讲稿,凑齐15个话题,没想到竟得到行业内外的追捧。

而12年后的今天,修订再版的任务又一次摆在王一方教授的面前,他决定给自己的作品来一次“脱胎换骨”。

当今,在技术取得长足进步之后,医学界开始认真思考技术与人文的平衡问题。在本书中,王一方教授将自己在北大医学部10年的医学人文教学体验,和他承担的国家卫生健康委、教育部等多项医学人文课题研究的体会等融合贯通,为读者呈现了新形势下他对于医学人文更为深入的思考。本期,我们编发王一方教授为该书所做的自序,以期和他一起探讨“可爱的医学”是什么样。——编者

毫无疑问,现代医学越来越进步了,不过它也变得越来越不可爱了,看病难、看病贵,医德滑坡,职业声誉受伤都是明证。有人将其归咎于公益性危机,人民政府投入严重不足,公立医院不再是依靠公共财政支撑的社会福利部门,而成为锱铢必较、提供等价服务,或盈利自肥并贡献税赋的产业部门。医改的探索中,增加投入的呼声很高,但公平与效率,公益性与市场运作,保健(保障)的均衡与失衡,自由主义与集体主义,个人主义与社群主义,重商主义与人道主义的边界一直无法厘清。

也有人将其归咎于医患关系紧张,冲突频发,某些媒体刻意妖魔化医生(污名化医学)与社会仇医情结发酵的职业信誉危机。很显然,这只是果,而非因。

在人们的思维定势里,科学进步必然会使医学更可爱,因为人们征服疾病、驾驭健康的本领更高超了。但它只是医学演进的光明面。同样,科学进步也会使医学不可爱。不可爱的社会怪象、乱象很多,这是持民粹主义立场的媒体热衷于报道的。不过,现场报道无法揭示“不可爱”内在的根由。我们需要思想史的洞悉与烛照。

首先,现代医学发展已经深入到生命奥秘的纵深腹地,正无节制、过度地侵犯自然的圣境,研究者遵循技术中立与“应然-必然”逻辑,一路高歌猛进,无法自省、自拔,他们不清楚究竟医学探索应该遵循(顺应)自然规律,还是彻底颠覆(超越)自然法则。

譬如,人类生命是任其自然繁殖,还是人工优化,是自然生育还是人工替代(以试管婴儿为例),或人工干预(以克隆技术为例)?是恪守天然性别,还是自由选择(以人工变性为例)?

人类疾病,是任其自然产生与消亡,还是人为消灭(以天花为例)或诱导、合成(以二战及后来的生物战研究、恐怖战法为例)?人类寿命,自然延年(享受天年)还是人为延长(抗衰老,延缓衰老)?医学的功能与效应是治病,还是致病(院内感染,实验室感染与基因叛乱)?是抗击死亡还是协助死亡(安乐死)?

医疗技术遵循循环加速机制一路飙升,而职业道德的净化机制迟迟无法健全,与各种利益集团的瓜葛越来越不清不白,源自职业敬畏的道德自律愈加苍白。面对如此尖锐的精神叩问,我们仅仅抬出一位伦理学判官,而没有沉下心来做哲学思考。

其次,医学巨大进步所派生的关于医疗、卫生、健康的社会心理期许越来越高,医学的生活化,卫生、健康概念的扩大化,使得医疗、卫生、健康的标杆越抬越高,几乎接近于人类幸福的境地,也使得现代医学(医生)越来越身心疲惫,不堪重负。

原初医学只针对外在病原微生物入侵的急性传染病、营养要素缺乏病和呼吸、消化、泌尿、运动系统的常见病、多发病,进而扩大到生活方式改变导致的慢病谱系,医学呈现了广角化趋势,从危重病症抢救到脚臭矫治,从心脏置换到脱发、头皮屑困惑,从糖尿病防治到减肥、美容,几乎无所不包。

基因视野的打开,揭示了数以千计的遗传疾病、先天性疾病的存在,而基因治疗的不成熟使得人类治疗能力的短拙显现无疑,以至于柯林斯与平奇在《勾勒姆医生》一书中感叹,现代医学是安慰剂效应支撑的治疗,与其说医学是科学的医学,不如说是作为救助手段的医学。

现代健康着眼于生活质量(愉悦)与生命长度(长寿),例如获得更多的欣快、更多的适应、更多的满足……我们不禁要问:现代医学有如此魔力吗?即使有,代价几何?

忧伤的西西弗寓言告诉我们,人类必定要承受苦役与苦难,健康与幸福都来自于对苦难的博弈和超越……苦尽甘来,向死而生才是人间正道。技术进步与财富膨胀大概还无法改变这一残酷的铁律。从这个意义上说,医学本质上是关于生命的哲学,一门建构豁然面对生老病死,一种有限健康,在与疾苦共生中寻求快乐和幸福的价值论哲学。

技术乐观主义者塑造了现代医学的英雄主义形象,在他们眼里,现代医学就是“推土机”,开足马达就可以立即去腐生新。同时,医学还是“自动售货机”,塞进钱币,就会掉下想要的商品来,即所谓的“钱到病除”。正是这两个神话,使得现代医学的社会承诺发生畸形,助长了技术万能(技术乌托邦)、金钱万能(消费主义)的医疗观。

技术总是双刃剑,不是吗?近30年医学影像技术的快速密集发展助长医学的客观性危机。无疑,伴随着影像技术的越来越先进,真相越来越繁复。然而,客观性追求的边界在哪里?客观性追求与过度诊疗之间是一种怎样的默契?如果不顾实际情况,将客观性指标定得到过高,必定消耗有限的诊疗资源,甚至造成病人财务破产。

医学是为人类疾苦提供有效解决方案的实用技艺,而不是充分揭示、重复展览疾病真相的冗繁细节与为真理而真理的纯粹学术。

因此,如何在临床上进行选择需要细心掂量。即使医学自身不去拷问,社会也应尖锐地提问:生命、医疗代价的黑洞有多大(本质上是技术主义、医药利益集团控制与反制的思考)?医疗运营与医改探索,究竟要花多少钱?钱都花到哪里去了?谁是最大的获益者?

现代医学不可爱的诸多理由里,还包括医学的专业性危机,如同方言与普通话的隔膜。我们许多医学专家不屑于、也不擅长与公众对话,殊不知现代医学的“风筝”越放越高,会加深这一专业性鸿沟。

其次,在一些专业人士的价值谱系里,只重视临床客观证据的采集(找证据的循证医学),不愿意倾听病人的主观陈述(讲故事的叙事医学),只重视技术的成长与成熟,而忽视对人类苦难的敏感、敬畏、同情和悲悯等职业情怀的养成,不善于抚平病人与家属的心灵创伤,让医患对话成为鸡同鸭讲的沟通困局。

医学不仅是专家之学,也是公众之识,医学干预模型与引导模型(教育模型)的互补将是未来医学的新趋势。它不仅为我们提供医学的知识与技术,也提供认知生老病死的观念模型和路径,以帮助公众更好地理解生命与健康。

最后,医学不可爱也源自医学执业流程中的家长制惯性。在传统的医患关系中,医生是父亲,护士是母亲,病人是孩子,甚至是婴儿,医疗决策中的专制主义情绪比比皆是,即使遵守知情同意原则进行一些沟通和书面文件的签署,也完全是被动的例行公事。

因此,不认真清理、反思专制主义的职业傲慢与偏见,重建协商、契约机制是一句空话,医生技术高明的优势就会被家长制无情地吞噬掉,医学也就可爱不起来。

如今,整个社会都在关注医学的“可爱度”问题,希望它能够更加可爱一些,这是一个很好的契机。但是,我们每一个人都应该扪心自问,不可爱的医学与自己有关吗?

如果政府官员觉得医学不可爱,是因为你爱他不够;如果社会舆论觉得医学不可爱,是因为赋予他的使命太多,太沉重;如果是草根百姓觉得医学不可爱,是因为个人健康欲求的标杆太高;如果医生自己也觉得他不可爱,是因为你身上有太多的职业傲慢与偏见。我想,只要全社会都从自身反省、反思,行动起来,我们社会的医学才会逐渐可爱起来。


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