□湖南省卫生健康委基层卫生健康处处长 陈鸿君

“提升基层的服务能力是‘优质服务基层行’的核心和灵魂。各地对照服务标准和评价指南，逐条评级，不论A、B、C哪个等级，最终核心都要以提升基层的服务能力为目标。”近日，在“优质服务基层行”2019全国乡镇卫生院能力建设交流会上（四川站），湖南省卫生健康委基层卫生健康处处长陈鸿君指出，今年，针对全国范围内开展的“优质服务基层行”活动，湖南省从医疗做强、体制机制搞活、人员队伍要稳、公卫做实、群众满意这五个方面入手，提升基层能力。

问题：卫生院住院量占比下滑

通过基层卫生综合改革，基层乡镇卫生院得到了长足发展，但下一步如何前进？首先要正视基层面临的新问题。

去年我看到一篇文章说，乡镇卫生院医疗能力下滑是因为公卫负担太重。这样的说法究竟对不对？这篇文章只是指出了问题的表象，基层服务能力下滑是多方面因素引起的，基层卫生工作者需要仔细分析，找出引发这些问题的深层次原因。

近5年来，湖南省乡镇卫生院住院量同比有所增长，但在全省总住院量的占比在不断下滑，大概下降了6个百分点（与全国情况接近），直到2018年，不断下滑的情况得到了初步遏制。

我们分析，当前影响基层服务能力提升的原因主要有以下3个方面。

首先是基层服务模式转变与人力资源之间的矛盾。基层医疗卫生机构提供基本公共卫生和家庭医生签约服务，面访任务和上门服务增加，要做实这些工作需要人手，但基层机构缺人严重，编制不足且空编多，只好大量使用临聘人员，人员整体水平不高。

第二，当前的财政补偿机制与绩效激励之间的矛盾。“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的补偿机制改革，在当时历史条件下解决了基层机构的“温饱”问题，但在“奔小康”的过程中，明显束缚了基层机构的发展。特别是一些地方对医疗业务能力强的基层机构核定收入越核越多，补偿则越来越少，“多做少补”，加之一些地方落实“两个允许”不到位，导致基层机构和医务人员只愿做公卫，做强医疗的动力不足。

第三，当前基层的医保控费、支付方式与分级诊疗之间的矛盾。现在各地采取医联体、对口支援帮扶等多种方式支持基层机构发展，但问题是医保对基层机构采取总额控制和次均费用控制，导致手术做得越多、业务发展得越快，医保总额超标、次均费用也超标，医保扣款或拒付也就越多，带来的后果是基层能看的病不看了，患者只能到县级医院，造成患者实际费用负担增加。

对策：做强做活做稳做实

开展“优质服务基层行”活动，其核心是提升基层服务能力。发现基层存在的问题，分析出现问题的原因，最终找出相应对策。

提升基层医疗服务能力，湖南从五个方面入手：医疗做强，体制机制搞活，人员队伍要稳，公卫要做实，做到群众满意。

围绕把基层医疗做强，湖南建立评价县域基层服务能力的指标体系，并计划评选出全省乡镇卫生院医疗服务能力百强、社区卫生服务中心五十强。湖南全省县域住院就诊率已达到90%，县级医院人满为患，所以我们把基层机构住院占比提升情况作为一个重要评价指标。同时，湖南建立健全了基层医疗卫生机构医疗质量安全管理巡查、点评、约谈、处罚、通报等五项制度。我们在某个县开展巡查点评会，该市州的其他县市区的基层机构管理者也参加会议，很多问题是普遍性的，既是工作点评，也是工作推进会，效果非常好。

在搞活体制机制和稳定人员队伍方面，2018年底，湖南省卫生健康委、编办、财政、医保等部门联合印发了《关于进一步加强基层医疗卫生服务能力建设的若干政策措施》，在财政补偿方面，提出基层机构实行公益一类事业单位财政供给；在绩效分配方面，落实“两个允许”政策，允许设立内部加班值班补助等；在编制方面，按每千服务人口1.4人、1.0人标准核定乡镇卫生院和社区卫生服务中心编制，并计划用3年时间有编即补、消除空编；在人员招聘引进方面，明确基层急需紧缺的3类人员可直接考核招聘，贫困地区乡镇卫生院引进大专以上全日制医学毕业生实行学费代偿；在医保支付方面，家庭医生签约服务费的12元由门诊统筹支付，对医共体实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”。

在公卫做实方面，突出措施扎实、数据真实、结果可核实，创新项目管理，改革绩效考核。过去，每年的公卫考核都要到现场，现在全部用信息化的手段。湖南基层卫生信息系统升级到3.0版，大大提高了公卫服务能力，比如高血压随访，使用手机刷脸服务，随访时拍照、上传，杜绝了造假现象。

在群众满意方面，重点是做好家庭医生签约服务，湖南正在推广家庭医生App，利用“互联网+”的手段方便家庭医生和签约居民，重点做好个性化签约服务，希望居民在签约时可像在淘宝网购物一样选择个性化的付费服务包，并在每次服务后能进行满意度评价。（记者李琳整理）