红网时刻新闻５月６日讯（记者 周曼 通讯员 杨明）为解答参保群众医保疑问，湖南省医疗保障局定期整理网络热点问题并给出权威回应，近日，针对群众广泛关注的大病保险起付标准、职工医保转居民医保后个人账户余额使用、“双通道”与门诊慢特病待遇衔接、个人账户家庭共济在药店的具体操作、城乡居民普通门诊统筹报销范围及签约要求、慢性病外出期间异地购药报销等热点问题，各级医保部门结合现行政策规定逐一作出详细回应，帮助参保群众清晰理解并顺利享受医保权益。

一、从职工医保转为居民医保后，原个人账户余额如何使用？

近日，有冷水滩区网友在《百姓呼声》栏目留言咨询：其本人之前在浙江省义乌市参加职工医保，个人账户尚有余额。现在已通过“湘医保”小程序将医保关系转为湖南省永州市居民医保，但在药店或医院都无法使用之前的职工医保余额。请问如何操作才能使用这笔余额？具体步骤是什么？

冷水滩区医保局对此作出如下答复：

一、政策依据及说明

（一）根据《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）第二章第五条，参保人员跨统筹地区流动，不得重复参保和重复享受待遇，按规定办理基本医疗保险关系转移接续。有单位的职工医保参保人员可由单位为其申请办理，灵活就业人员及居民等参保人员由个人申请办理。……职工医保和居民医保跨制度转移接续。职工医保参保人员跨统筹地区流动，转出地已中止参保，在转入地按规定参加居民医保的，可申请转移接续。

（二）湖南省城乡居民医保不设立个人账户，转为居民医保后，新参保账户内无个人余额，仅享受住院、门诊统筹报销待遇。

（三）职工医保个人账户资金仅能在职工医保制度内划转、使用；转入居民医保后，因无个人账户载体，余额无法直接计入，您的账户目前仍在浙江义乌，虽然医保已实现全国联网，但异地个人账户的直接使用受当地结算系统限制，在永州暂时无法刷卡。

（四）您在浙江省义乌市的职工医保个人账户余额不会因停保、转居民医保被清零。目前该余额仍封存于义乌医保账户中，因跨统筹区未完成转移接续，且居民医保无个人账户接收，暂时无法在永州直接刷卡使用。

二、建议解决途径（可二选一）

（一）能否申请一次性支取：您可咨询原参保地浙江省义乌市医保经办机构，按当地医保政策是否符合个人账户余额一次性支取条件，办理支取手续。具体以原职工医保参保地义乌市经办机构答复为准。

（二）转回转入地参加职工医保，再划转使用：

在湖南省参加职工医保（单位职工或灵活就业人员），可划转个人账户。（电话咨询0746-8219581）

通过“湘医保”App/小程序或国家医保服务平台，申请将浙江省义乌市职工医保余额转入湖南职工医保个人账户。

转入后可正常刷卡购药、就医结算、家庭共济。

二、办理了“双通道”认证后，为何不能再申请恶性肿瘤门诊慢特病？

近日，有网友在《问政湖南》栏目留言咨询：其家人去年在娄底市中心医院确诊为肺癌晚期，根据医嘱服用靶向药，已办理“双通道”认证。医生建议增加放疗手段，且需定期复查CT及各项检查，费用较高，医生建议办理门诊慢特病以提高报销比例。然而，娄底市医保局窗口工作人员告知，自2026年起，办理了“双通道”认证的不能再办理特殊门诊。网友表示，“双通道”和特殊门诊作用不同，以往可以同时享受，质疑该规定是否合理、是否真实存在，希望有关部门能予以明确答复。

娄底市医疗保障事务中心对此作出如下答复：

根据《关于印发〈湖南省医保药品“双通道”单行支付管理办法〉的通知》（湘医保发〔2025〕53号）以及《关于印发〈湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法〉的通知》（湘医保发〔2023〕32号）等文件，娄底市执行全省统一的特殊门诊以及“双通道”待遇政策。

《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确规定了“恶性肿瘤康复治疗”病种的评审标准：1.有明确的恶性肿瘤病史资料；2.有明确的病理检查或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志物确诊为恶性肿瘤（特殊情况由专家委员会集体审查决定）；3.经过手术或放疗、化疗、免疫、靶向、内分泌等规范化治疗后病情稳定或病史资料显示不耐受手术、放疗、化疗，患者进入康复期治疗阶段。当三个条件均满足时即可评审通过并享受“恶性肿瘤康复治疗”门诊慢特病待遇。若患者目前正通过“双通道”单行支付待遇进行靶向药治疗，则不符合“恶性肿瘤康复治疗”评审标准，所以同一参保人不能同时享受靶向药的“双通道”单行支付待遇与门诊慢特病中“恶性肿瘤康复治疗”的医保待遇。

正常享受医保待遇且需接受门诊放化疗的恶性肿瘤患者，根据诊疗需要可申请享受恶性肿瘤门诊放化疗医疗保障待遇，省内就医时可以通过医疗机构备案申请，跨省就医时可以通过“湘医保”App或者小程序中异地就医模块进行待遇申请，申请通过后即可按政策享受相关医保待遇。

三、职工医保个人账户为何不能直接为配偶、子女购药？

近日，有江永县网友在《百姓呼声》栏目留言咨询：其本人系江永县参保职工，医保个人账户有余额，本人购药可正常刷卡。但在药店为配偶、子女购买常用药时，却无法使用本人医保卡结算。该网友了解到国家和省里已推行职工医保个人账户家庭共济政策，允许为配偶、父母、子女支付医药费用，希望了解为何实际中无法使用、依据是什么，以及如何办理家庭共济手续。

江永县医疗保障局对此作出如下答复：

根据《永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（详见永政办发〔2022〕16号文件）规定：永州市参保职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，同时对支付其配偶、父母、子女费用的方式是有明确规定，即不能直接以职工参保人员本人身份结算，必须先进行职工医保个账共济绑定（可通过“湘医保”App、国家医保服务平台App、“湘医保”微信公众号，或进入“湘医保”小程序，登录后在首页“业务办理”中找到“个账共济”，点击“职工共济申请”，确定参保信息，在个人账户有余额且参保状态正常的情况下，点击下一步，输入被绑定人身份号码，选择共济时间，勾选承诺，点击下一步，确认绑定成功。若老年人不会操作可到参保地医保部门或乡镇医保服务站点窗口帮忙办理）后，在医药机构结算时，医药机构选择使用“共济个账”选项，参保人员登录“湘医保”App，或进入“湘医保”小程序后在“我的”页面找到“我的家庭成员”，点击“电子凭证”，最后点击“二维码”调出被共济人（配偶、父母、子女）的医保码，这样就可以用被共济人的身份共济结算了。

四、乡镇卫生院购药无法报销是何原因？

近日，有会同县网友在《百姓呼声》栏目留言咨询：其前往会同县金子岩乡卫生院拿药，却无法报销。去年隔壁乡镇都可以报销，同属一个县，为何现在去本人所在乡镇卫生院拿药反而不能报销？希望了解原因。

会同县医疗保障局对此作出如下答复：

一、无法报销的可能存在的情形分析及解决办法

1.在非门诊统筹签约定点医院就医

根据《湖南省医疗保障局湖南省财政厅湖南省卫生健康委员会关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号）、《怀化市医疗保障局怀化市财政局怀化市卫生健康委员会关于印发〈怀化市基本医疗保险普通门诊统筹综合改革试点实施方案〉的通知》（怀医保发〔2025〕16号）等文件关于“在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构普通门诊（不含两病门诊）就诊时，基础服务包和增值服务包中的诊疗服务不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销，特定政策清单项目内容按90%比例报销，医保支付限额420元/人/年；在签约家庭医生门诊就诊时，不再收取诊查费。但在参保地签约的居民在非签约定点医疗卫生机构的普通门诊医疗费用由个人自行负担或从家庭成员职工医保个人账户中共济支付”的政策精神，会同县作为怀化市第一批改革试点县，在全省改革试点期间至2026年6月30日止，执行普通门诊统筹综合改革试点相关政策。因此，如您的参保签约地不在金子岩乡，则在该乡卫生院购药属在非签约定点医疗卫生机构发生的普通门诊医疗费用，则由个人自行负担或从家庭成员职工医保个人账户中共济支付。

若您长期在此居住、有常态化就医购药需求，可携带本人身份证，先在原签约乡镇卫生院办理解约，再到金子岩乡卫生院办理门诊统筹定点签约，次月起即可按签约地政策享受报销待遇。

2.参保状态异常

根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（详见湘政办发〔2022〕67号文件）精神，如您2026年基本医疗保险未参保缴费或信息有误，也将无法享受普通门诊医疗费用报销。

您可通过“湘医保”App查询参保状态，未缴费的及时补缴，信息有误的携带身份证到县医保局更正。

3.所购药品不在医保目录内

根据《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）〉的通知》（医保发〔2025〕33号）文件精神，目录内药品按医保政策予以报销，目录外药品实行自费。

您可通过“湘医保”App查询药品目录属性，购药前与医生沟通，优先选择目录内药品。

4.年度门诊报销额度用尽

依据普通门诊统筹相关规定，城乡居民门诊统筹年度最高支付限额为420元，额度用尽后超出部分不予报销。

您可通过“湘医保”App查询额度使用情况，次年1月1日将自动恢复新年度额度。

二、服务指引

若有疑问或需核查，可携带身份证（社保卡）、购药凭证前往县政务服务中心医保局经办服务窗口或致电0745-8852269咨询，我们将全程提供指导，妥善处置您的诉求。

五、慢性病退休人员外出期间如何购药报销？

近日，有双峰县网友在《百姓呼声》栏目留言咨询：其本人是患糖尿病退休人员，每月在医保统筹指定药店购药，药量限购一个月。现打算去外省儿子家暂住半年，咨询如何才能解决外出期间的用药问题，是否可以在外地购药并报销？