三湘都市报·新湖南客户端全媒体记者 李琪 通讯员 张淑琪 曾星怡

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，使用安全直接涉及人民群众的切身利益。近年来，尽管医保部门各种监督，仍有骗取、滥用医保基金的行为存在，侵犯参保人的合法权益。湖南省医保局开全国先河，成立医疗保障研究会医保信用管理专委会，创新监管方式，探索医保信用的先行模式。

医保基金监管涉及哪些部门？市民如何参与？7月2日，记者进行采访了解。

医保信用专委会成立，守护参保人“钱袋子”

湖南省医疗保障局党组成员、原副局长伍国用表示，湖南省医疗保障研究会医保信用管理专委会成立，是我省医保信用建设与管理事业新发展的开始。委员会通过汇集多方专家智慧，打造医保信用管理研究高端智库平台，在医保诚信建设与管理研究和实践方面，取得更多高质量成果，守护好参保人的“救命钱”。

近年来，我省医保基金监管信用评价、建设等研究取得了不少成果，医保定点医疗机构和医保医师信用评价指标、方法及平台正在建设，摸索打造“医保信用平台”，在全国属于“首创”。

目前，我省已经在张家界、衡阳、邵阳、永州、常德等地开展医保基金监管“两试点一示范”工作，取得了一定的成效，向全国贡献了“湖南经验”。

建立“医保信用平台”，不同主体有“信用分值”

湖南省医疗保障研究会医保信用管理专委会负责人周良荣介绍，依托湖南医保局之前下发的《湖南省医疗保障信用管理办法》，我省将建立全省的“医保信用平台”，并在此基础上设立“诚信档案”。

平台的信用主体主要分为机构和个人两类。医院、零售药店、参保单位等属于机构类信用主体，药师、药店负责人、参保民众等是个人类信用主体。

针对这些信用主体，医保部门设置“事前环节信用监管”，建立我省医保领域信用承诺制，将信用主体履行承诺情况纳入信用记录并作为事中事后监管的依据，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

守信奖励失信惩戒，医保信用良好可享“优待”

医保信用受什么影响？又有哪些用处呢？据介绍，我省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，评价结果的动态变化作为信用记录存档。医保信用评价由加分模块（分值占30%）和扣分模块（分值占70%）组成。医保信用级别设优级（A，85—100分）、良级（B，65—85分）、中级（C，40—65分）、差级（D，0—40分）四级。

以医疗机构为例，如果出现骗保、过度医疗等问题，就会影响医保信用值，之后医保部门支付医保基金时，会参考这个信用值来予以处罚。如果出现结果互认、医疗效果优于同等级医院等行为，则可以为信用值加分。

“这个信用分值，直接影响我们在为医疗机构支付医保基金时的比率和效率。”周良荣表示，高分值予以奖励，低分值予以处罚，这便是守信奖励及失信惩戒。而医生的“医保信用值”，将与职称评定等方面挂钩。

参保人医保信用良好可享“先就医后付费”权利

对于职工医保和居民医保参保人，参保人按时缴纳保费、举报医保违规行为、加强健康管理，都可以为自己的“信用值”加分。而违规使用、套取医保基金，拒缴或者拖欠医疗机构的医疗费用，扰乱医疗机构秩序及威胁危害医疗机构工作人员人身安全，都会被扣取信用分值。

对于参保人来说，目前虽然还没有惩戒措施，但有比较“诱人”的奖励机制，比如就医专用绿色通道、先就医后付费的权利。

“根据我们在试点城市的推行，‘医保信用平台’已经慢慢成形，将为我省医保基金的监管，带来巨大的作用。”周良荣表示。