【编者按】中医药学历经数千年长盛不衰，其生命力在于临床。中医医案再现了中医理、法、方、药运用的全过程，是中医辨证论治的高度总结。本医案来自湖南省中医药研究院附属医院秦裕辉教授临床诊疗的真实记录。

秦裕辉教授，二级研究员，博士研究生导师，湖南省名中医，享受国务院特殊津贴专家，兼任世界中医药联合会教学指导委员会理事会副会长，中华中医药学会海外中医药师注册认证工作委员会副主任委员，教育部中医药产教融合促进委员会副主任委员，湖南省科协副主席，多个部委局及外省的中医药评审专家，先后获得国家、部省、厅级科技成果奖18项，其中作为主要研究人员参与的《中药粉体关键技术及其产业化开发》获国家科技进步二等奖，主持的《2型糖尿病并发症“虚、瘀”病机实质及中医药干预的系列研究》获国家教育部科技进步二等奖，研制开发双丹明目胶囊、古汉养生精片、牛黄上清胶囊等新药3个，获国家发明专利5项；发表论文119余篇，出版专著23部。擅长诊治眼及耳鼻喉科疾病，主攻糖尿病性眼病、角膜病、眼底病、视疲劳、神经性耳鸣、过敏性鼻炎、慢性咽喉炎及声带病变等。

诊疗回顾

【基本资料】

王某某，男，78 岁，离休干部， 2011 年 7 月 23 日初诊。

【发病过程】

患者半年前无明显诱因出现左眼视物模糊，时好时坏，有时眼前有黑影飘浮，在当地诊断为糖尿病视网膜病变，经西医及中医治疗，未见明显效果。既往有糖尿病、高血压病史十余年，一直用胰岛素及降压药控制血糖、血压，基本维持正常。

【首诊证候】

自觉左眼视物模糊，有时眼前有黑影飘浮，伴口干口苦，烦燥易怒。查视力：右无光感，左：0.08。眼部检查：右眼角膜白斑，角膜后结构不清；左眼外观正常。扩瞳检查：眼底视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V 为 1:2，可见交叉压迹，视网膜多个象限可见微血管瘤、硬性渗出、出血灶，以新鲜出血为主，黄斑部水肿，中心凹反光消失。 舌红、苔黄，脉弦滑。

【辨证论治】

中医诊断：消渴目病。证属肝肾阴虚、瘀血阻络、兼夹肝火上炎，治当滋阴补肾、凉血止血，兼清肝泻火，方宗滋肾明目经验方合胆泻肝汤加减。药物：柴胡 10 g， 黄芩 10 g，龙胆 10 g，白茅根 30 g，生地 15 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，车前草 10 g，泽兰 10 g，蒲黄炭 10 g，丹 参 15 g，旱莲草 10 g，怀牛膝 15 g，甘草 5 g。水煎服。

【随诊过程】

二诊：上方加 减服 28 剂后，口干口苦明显缓解，视力提高到 0.2， 眼底黄斑水肿减轻，新鲜出血灶部分吸收，舌红苔薄 黄，脉弦滑。 考虑肝火已清，出血得到控制并部分吸 收，可以标本兼治之，治当滋补肝肾、活血明目，方用 桃红四物汤加减，药物：桃仁 10 g，红 花 10 g，生 地 15 g，当归 10 g，白芍 15 g，川芎 10 g，郁金 g，蒲黄 15 g，泽兰 10 g，柴胡 g，女贞子 15 g，旱莲草 10 g。

三诊：上方 加减服 42 剂，视力提高到 0.4，黄斑水肿明显减轻， 视网膜出血灶及渗出物大部分吸收。 鉴于病情控 制，病势趋缓，当滋补肝肾以固其本，方用自拟的滋肾明目方加减，药物：女贞子 15 g，旱莲草 10 g，山 茱萸 10 g，山药 15 g，丹参 15 g，三七粉 3 g（分二次 兑 服），丹 皮 10 g，泽 泻 10 g，茯 苓 15 g，红 土 茯 苓 30 g，牛 膝 15 g。 此 方 加 减 服 42 剂，视 力 提 高 到 0.6，黄斑水肿消失，视网膜遗留少量陈旧性出血灶及机化物。 嘱间断服用本院制剂滋肾明目胶囊，以资巩固。 随访至今，患者视力仍维持在 0.6，未诉眼部有何不适。

诊疗心得

糖尿病性视网膜病变是糖尿病严重而常见的眼部并发症，发病率占糖尿病患者的 50％左右，致盲率达 6~8％。秦教授认为中医对本病的治疗有一定的优势，主要体现在三个方面：①病证结合、整体辨治，有助于改善全身证候，提高生活质量。 中医眼科治疗本病，一般根据糖尿病的病因病机及其表现、舌象、脉象结合眼科局部检查结果，进行全面辨证，从整体论治，从而有效地消除或改善全身证候，提高生活质量。 ②局部辨症、审因论治，有助于消除局部病灶，改善临床症状。 本病患者视网膜常出现微血管瘤、出血灶、渗出物等病理性改变，现代中医眼科医师在中医理论指导下，根据局部病灶的特点，辨症审因，积累了丰富的局部 辨证论治经验，大量临床实践证明中医药在促进视网膜出血及渗出物吸收方面具有确切的效果，尤其对反复出血、陈旧性出血及渗出物久不吸收，西医治疗棘手者，更有一定优势。③安全有效、缓缓图治，有助于巩固远期疗效。糖尿病具有病程长、并发症多、难以痊愈的特点，本病只是其常见的并发症之一，由于严重影响视力，病人颇以为苦，相对于西药而言， 中药安全有效，副作用较少，适宜长服久服，且远期疗效确切，因此待服汤药取得疗效后，再服一段时间中成药以巩固疗效。

治疗经验

中医临床如何辨治糖尿病视网膜病变？秦教授认为要注意以下“三要素”：

1 辨病审因，积极治疗原发病。糖尿病的中医病因病机，主要包括三个方面：① 饮食不节。多食膏粱厚味，损伤脾胃，致使脾胃运化 不力，酿生内热，日久使体内津液干涸，所以发生“三多”症状。 ②情志失调。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情失调，日久可以化火，内火旺则伤阴耗液致使津液干涸，从而发生消渴。③恣情纵欲。房室不节则伤肾，肾阴亏虚则火旺，以致消耗津液而出现“三多”症状。中医认为糖尿病的发生，在于肺、脾、肾功能失调，所以糖尿病辨证重在辨脏腑、 辨虚实，脏腑主要涉及肺、脾、肾，早期以肺、脾症状为主，后期以肾的病变为主要表现；虚实夹杂、迁延难愈则为本病的特点，秦教授认为本病病因病机为：肾虚是根、阴虚为本、血瘀为标。治之当滋补肝肾、活血明目，常用滋肾明目方加减，该方是在古方二至丸和六味地黄丸基础上，结合秦教授多年临床经验及现代研究成果加减化裁而来，方中女贞子、旱莲草滋补肝肾为君药；山茱萸、山药补 肾养肝、健脾固精，丹参、三七养血活血、化瘀通络共为臣药；丹皮、泽泻、茯苓、红土茯苓清肝泻火、除湿利水为佐药；牛膝活血逐瘀、强筋壮骨且性善下行， 可防血气上逆，为使药。诸药合用共奏益肾养肝、活血明目之功，主治肝肾阴虚、瘀血阻络所致的糖尿病视网膜病变。

2 病证结合，首辨脏腑和虚实。根据本病的病因病机和病理特点，中医辨治在病证结合的基础上，重在辨脏腑和虚，如前所述，脏腑以肺脾肾为主，虚实以阴虚和燥热为多。凡伴有咽干口燥，五心烦热，盗汗，舌红无苔、少津，脉细或细数者为阴虚；凡伴有气短、乏力，自汗，舌淡或胖，边有齿痕，脉细弱无力为气虚；凡伴有气短乏力，肢冷 畏寒，自汗，舌淡胖，脉沉细弱为阳虚；如出现口苦、口渴、多、舌干少津，为火旺，兼见口臭、消谷善饿、舌苔黄燥或黄腻为胃火；如出现肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀 斑、舌黯、舌有瘀斑、脉涩为血瘀。

3 分期论治，辨证治疗出血灶。由于糖尿病患者眼底血管较脆，极易破裂出血，且反复发生，所以眼底出血是最常见且治疗颇为手的并发症，无论是非增殖期出血、还是增殖期出血，就控制及减少出血而言，现代中医多采取分期证论治的方法，具有一定的特色和优势 。出血初期宜凉血止血出血，视网膜见点状、片状鲜红色出血，治疗以止血为要，可用生四物汤、生蒲黄汤等加减。出血中期宜活血化瘀，见血色暗红，或黄白色渗出，或玻璃体呈褐色，眼底窥不进。治疗主要从气滞血瘀、气虚血瘀两方面入手。眼底出血之病因多由郁滞，并且在出血之后，常因视物不清或视物不见而更致心情抑郁，故此时治疗宜活血化瘀，兼以疏肝行气，方用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减；气虚血瘀者，多见于体虚多病之人，治以益气活血，常用补阳还五汤、归脾汤加减。出血后期宜滋补肝肾，病程日久，迁延难愈，久病多虚，累及肝肾，故出血后期多注重滋补肝肾，常用驻景丸或明目地黄丸加减。结合久病多瘀、痰瘀互结的理论，治疗上还应考虑瘀、痰二因，因眼内出血瘀积，日久不化而成瘀血，血病日久，可引起痰水为患，在眼底具体表现为硬性渗出、机化物形成。若为痰瘀互结者，以硬性渗出、机化物为主，可在滋补肝肾基础上加半夏、陈皮、桃仁、红花、丹参等。 需要特别指出的是，由于本病肾阴亏虚的病机本质及视网膜血管较脆、容易出血的病理特点，临床须慎用活血化瘀药，一是不宜单用，多和养阴和血、益气摄血药同用；二是不用峻猛之品，如三棱、莪术、大黄、水蛭等，以免再次出血；三是不宜久用，活血化瘀药多系辛香温燥之品，久用耗阴伤气反受其害。

健康指导

糖网作为主要的致盲眼病，我们需做到早查早治，同时特别关注血糖、血脂、血压、体重等基础状况。

首先，对于糖网早期患者，积极治疗，能较好地保存视力，延缓失明的发生，但是如果出现增殖性视网膜改变或视网膜脱离后再去治疗，视力恢复就不可能了。所以确诊糖尿病后一定要定期筛查糖网，早查早治是关键。

秦裕辉教授提醒：糖网是眼科常见疾病，多因血糖升高致视网膜微血管出现病变、阻塞，导致视网膜缺血而引发，因此控制好血糖至关重要。

1.定期监测血糖，关注糖化血红蛋白指标，通过药物将血糖调整至正常范围，以避免糖网发生或晚发生。

2.定期复查眼底，及时发现糖网早期症状。建议糖尿病患者每半年检查一次眼底，血糖控制不好的患者1-3个月复查一次。

3、控制好血压、血脂：高血压、高血脂是可能加重糖网的高危因素，控制好血压、血脂非常重要。

4、控制好孕期血糖：怀孕是糖网发生的一个危险因素，孕期控制好血糖，可减少糖网发生的风险。

作者：湖南省中医药研究院附属医院 刘峥嵘