红网时刻新闻7月2日讯（记者 周曼 通讯员 周娜）“以前治病只知道打针吃药，现在才明白，控糖的钥匙其实掌握在自己手里。”近日，在长沙梅溪湖三真康复医院糖尿病康复科，完成阶段性系统干预的杨女士深有感触。此前，杨女士因血糖过高反复晕厥、嗜睡，每日胰岛素注射总量高达98单位。从社区医院转诊入院后，经过系统、综合的精细化干预，胰岛素注射量降至22单位/天，减药77.5%，空腹血糖达标，症状极大缓解。

杨女士的转变，是三真康复医院践行分级诊疗、分层干预，创新全病程慢病管理模式的鲜活缩影。

2025年10月，国家卫生健康委出台《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，打通诊疗与居家协同管理的壁垒，构建贯穿院前筛查、院中治疗、院后管理的健康服务链条，成为当下医疗卫生领域亟待破解的现实课题。依托“医院—社区—家庭”三级联动糖尿病一体化管理体系，三真康复医院走出了一条可落地、可复制的慢病治理新路径。

破除基层管理堵点，构建精准化闭环干预

长期以来，慢病人群存在院内诊疗与院后管理脱节，居家自我管理支撑不足的难题。

“三甲医院接诊压力大，医生重心集中在确诊、开药，很难持续跟进患者出院后的日常饮食、运动、用药习惯；社区卫生站点贴近居民，但专科诊疗、系统干预能力偏弱，上下级医疗服务衔接出现空档。”长沙三真康复医院创始人成扶真一语点出行业共性痛点。

这一问题直接造成患者依从性偏低、血糖波动大，“管住嘴、迈开腿”沦为口号式要求，慢病管控陷入反复失控、反复就诊的恶性循环。

为补齐院内外管理断层短板，自2019年起，三真康复医院依托自身三级康复医院布局+社区服务网点优势，联动湖南师大体育学院、中南大学等医学资源，叠加物联网智能监测技术，打磨形成辨识度极强的“456”慢病综合管理体系，推动患者从被动治病，转向主动管理自身健康。

一站式全周期服务，重构慢病服务逻辑

杨女士在三真康复医院的治疗，起始于桔子洲中心就诊，随后转入梅溪湖院区就诊。出院后继续接受社区医生的线上指导，正是受益于长沙三真康复医院4S专属服务体系。

不同于碎片化、分段式传统诊疗，三真康复医院打造的综合性、连续性、个性化、简易化的4S专属服务体系，整合预防筛查、临床诊疗、营养保健、康复调理、长期随访全链条内容，不用患者辗转多家机构、多个科室来回奔波；依托医院、社区、家庭联动网络，实现不同场景下健康方案同质化落地，避免管理标准脱节。

医院还针对年龄、体质、胰岛功能、并发症、生活习惯差异定制专属干预方案；同时把晦涩的医学原理、繁杂控糖细则拆解成通俗易懂、简单易执行的实操办法，降低普通人长期坚持的门槛。

医院与社区共同组建由医师、营养师、运动治疗师、健康管理师、心理咨询师五师共管的专业专班，一人一档、组团式跟进慢病患者。

内分泌医师统筹诊疗方案、动态调整用药；营养师量身定制食谱、纠正饮食误区；运动治疗师开具个体化运动处方，指导科学耗能稳定代谢；健康管理师常态化线上线下随访、记录指标变化、督促日常执行；心理咨询师疏导长期患病焦虑情绪，消解抵触摆烂心态。五支专业力量协同发力，围绕吃、喝、玩、乐、养、药六大维度全方位干预，既提升慢病管理精准度，又借助智能数据平台减轻人工随访压力，从根源提升患者长期配合度。

模式落地显实效，超六成患者实现药物减量

糖尿病作为高发慢性病，一直是基层健康治理的重点与难点。

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确提出，要推进慢性病分类分级管理、多病共管，搭建上下转诊顺畅、院内外接续连贯的整合型服务模式，补齐基层慢病精细化管理短板。

从被动服药治病，到主动健康管理；从单一药物控制，到多维度综合干预。三真康复医院创新打造的医康融合慢病样本，既给慢病人群带来实实在在的健康获益，也为基层慢病长效治理的实践范式。杨女士的亲身体验，直观印证三真康复医院4S专属服务体系管理模式的实际价值。

类似患者不在少数。近五年，医院持续深耕2型糖尿病缓解临床实践，数据显示65%以上参与系统化管理的患者实现了降糖药物减量，部分患者达到停药、停针的缓解标准。目前医院糖尿病管理模式已取得四项国家知识产权登记，形成自成体系的三真糖尿病管理规范。

2025年，三真康复医院常态化为脑卒中等糖尿病并发症患者提供康复治疗及院后管理服务、指导社区管理糖尿病近4000人。医院同步开展基层医护技能培训、常态化慢病健康科普课堂、公益体验筛查活动，把成熟管理方法持续下沉社区末梢，让更多居民就近享受规范化慢病服务。“我们希望依托‘防治康管’联动，把专业慢病管理触手从医院延伸到社区居民家门口，让优质健康服务触手可及。”成扶真介绍道。