红网时刻新闻5月28日讯（通讯员 吴鸿）在很多人的印象中，尿毒症就意味着绝症。其实随着医疗技术水平不断提高以及医疗设施的不断完善，尤其是国家医保政策的全面实施，俗称为尿毒症的终末期慢性肾功能不全病人有了长期存活下去的物质与经济基础，尿毒症的患者生存时间明显延长，生存质量显著提高。透析作为尿毒症患者最常见的治疗方案，被广大尿毒症病人普遍接受。国内透析人群近十几年来快速增长，截止2023年，国内维持性透析人群已经突破近百万大关，其中维持性血液透析患者占90%以上。

为什么感觉周围透析的人越来越多？

是肾脏病越来越多了吗？还是人类的肾脏开始退化了？究其原因，需要透析的肾衰竭患者的增多，与人口老龄化、疾病谱变化（糖尿病等大幅增加）、以及透析患者的生存期延长等等各种因素有关。这些影响因素在中国往后几十年的发展中可能愈发明显，所以在没有相关医疗科技重大突破的情况下，可以预见透析人群会继续扩大，并且趋向老龄化、长透龄化、糖尿病化。

为什么说血管通路是血液透析患者的生命线？

血液透析治疗时需要将患者的血液从体内引出，通过与透析器内的透析液进行交换，完成“清洗”后再输回患者体内。整个过程中血液以200-300ml/min的流速流经透析器，持续4个小时左右，以完成血液内代谢产物和多余水分的清除。这种治疗需要每周重复2-3次，方能维持一个基本丧失肾功能的尿毒症患者的有质量的生存。

让足够的血液在治疗时限内流过透析器进行“清洗”是保证血液透析治疗效果的关键之一。在长达数年甚至数十年的肾脏替代治疗过程中，需要有满足血流量足够、可长期反复使用且易于使用的引流以及回输血液的通道，维持性的血液透析治疗才能实现。人体的自有血管，无论动静脉，均不能达到这种要求，需要用特殊的手段改造自体血管或植入人工材料建立专用通道，这种血液透析专用的引流和回输通道称之为“血液透析血管通路”，因其对于血液透析的重要性，也被称为血液透析患者的生命线。

血液透析血管通路都有哪几种？怎么选？

目前使用的长期血液透析血管通路主要有三种：自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘以及带卡夫的中心静脉导管，各有优缺点。

1.自体动静脉内瘘

自体动静脉内瘘是通过浅表静脉与附近大动脉的吻合，一定时间以后，得到一根有着动脉压力推动的、血流充足的、粗大易穿刺的变异静脉血管。其中双上肢的血管是通路医生建立自体动静脉内瘘的主要选择。

因为使用自身血管，价格便宜，并发症少，易于维护，是血液透析患者长期血管通路的首选。但建立自体动静脉内瘘，对患者自身的血管条件有要求，建立好的动静脉内瘘要成熟扩张到一定程度才能使用，否则无法用于透析。适当的锻炼有助于内瘘成熟，比如束臂握拳法以及悬垂摆臂法等。

2.人工血管动静脉内瘘

人工血管动静脉内瘘也是主流的血液透析血管通路之一，它以一段人造材料制成的人工血管移植于皮下代替人体自身静脉，一端吻合连接动脉，一端吻合连接较大的静脉，从而搭建起一条血液透析血管通路，血液透析时经皮肤穿刺到人工血管内即可，与内瘘穿刺基本相同。

人工血管动静脉内瘘的优点是不需要自体的浅表静脉作为瘘体，不需要成熟扩张的过程，只要手术成功，一个月左右人工血管和周围组织顺利结合就可以使用（有些特殊类型的即穿型人工血管术后第二天就可以使用），这对于没有合适建自体瘘的浅表静脉的肾衰患者是一个福音，但是人工血管动静脉内瘘缺点也是明显的，价格昂贵；移植物与血管吻合处易发生增生狭窄，后期需要频繁手术介入；人工血管材料穿刺后的孔洞无法自行愈合，长期反复穿刺后必然面临人造血管壁的崩溃，严重制约了人工血管动静脉内瘘的使用寿命，平均3-5年就必须更换重置。但与自体动静脉内瘘相比较，可放置部位更多样化，除了上肢外，下肢和胸壁等都有可以利用的动静脉和皮下位置可以连接和放置人工血管内瘘。

3.带卡夫的中心静脉留置透析导管

部分没有血管条件或者血管资源耗竭的患者，或者出于各种原因无法或不愿建立自体和人工动静脉内瘘的患者，还可以选择带卡夫的中心静脉留置透析导管。这种长期导管是通过中心静脉置入双腔导管，将血液从心房或附件血管内引出和回输。

长期血透导管的优点在于不需要外周血管资源，即插即用，不需要成熟，也无需穿刺。缺点是导管作为异物漂浮于血管内，长期对血管壁的刺激会产生血栓、纤维鞘以及中心静脉管腔的狭窄，一旦发生并影响导管血流量时，处理十分麻烦，且影响自体动静脉内瘘和人工血管动静脉内瘘的建立。

另外导管内容易定植细菌发生感染也是长期血透导管留置的一大弊端。所以长期血液透析导管是血液透析血管通路的最后选择，一般限制性用于移植前短时间的过渡、预期生存时间较短、或者外周血管资源耗竭的患者。

怎样保护通路血管资源？

一旦患者确定有慢性肾功能不全，将来有需要维持性透析的可能性，就需要开始注意保护手臂的血管，不戴压迫手臂的饰品，不要伤害手臂皮肤（如纹身、热敷等），最重要的是尽量避免穿刺手臂血管，尤其是留置静脉套管针。适当的手臂锻炼可能增加血管的直径，有利于建立动静脉内瘘。另外尽可能在透析来到前3-6个月把内瘘建好，避免透析开始时直接使用中心静脉置管，也是对血管资源的一种保护。

为什么建好的自体动静脉内瘘不能用？

有些患者成功建立了自体瘘却一直无法使用，主要是内瘘发育不够成熟，可能的原因很多，如年龄过大、血压低、原有血管条件不好、血管穿刺损伤、附属支分流、瓣膜过大等等。术后适当的锻炼如束臂加压或者悬垂摆臂等可能可以改善和加速血管的成熟。如果2-3个月自体瘘仍然无法满足透析穿刺要求，可以寻求专业通路医生的帮助，球囊扩张促进血管扩张或开放手术解除狭窄，以及高位重建都是可能的选择。

建立好的血管通路可以一直用吗？

无论是自体动静脉内瘘还是人工血管动静脉内瘘，在使用中都需要反复穿刺，加上大血流持续流过瘘体，各种损伤与增生无法避免，所以会产生狭窄、血栓、闭塞等并发症，导致血管通路失去功能。现在的医疗技术可以使用手术或者腔内技术处理一部分问题，恢复部分问题通路的功能，但随着使用时间的延长，这类问题可能发展到无法处理的程度。

长期导管不用穿刺，但其刺激血管壁产生血栓、纤维鞘以及血管狭窄等原因，也会导致导管功能障碍。所以随着透析时间的延长，患者的血管通路出现问题的可能性就会增大，一旦血透通路出现严重问题，功能无法恢复，那就需要依据患者血管情况重新建立新的通路。定期监测血管通路状态，及早发现并处理通路闭塞隐患可以有效延长通路的使用时间。负责和富有经验的专业医护人员在其中可以起到关键的作用，但患者对自身通路的关注与保护也是不可或缺的。

如何关注和保护血管通路呢？

血透患者应该每日关注自己的血管通路状态：内瘘震颤是否消失或内瘘血管出现异常搏动；是否有局部的红肿或新出现的膨隆；治疗时穿刺是否顺利，流量是否足够，压力是否异常；治疗后的止血时间有无延长等等。对于以长期导管作为通路的患者，应注意是否有透析相关的发热，皮下隧道出口是否红肿渗液，要定期消毒，隧道内不能灌入生水等。不要热敷瘘体以及在导管皮下隧道口涂抹百多邦预防感染，这会损伤内瘘和导管。一旦发现异常，要找血透室的医护人员检查并处理。长期服用小剂量的阿司匹林和氯吡格雷或者双嘧达莫等药物可能有助于减少通路血栓并发症的形成，但最好在征求医务人员意见后使用，以避免药物可能出现的风险。