蔡女士和罗万俊教授合影。

33年前的回访信。

红网时刻11月27日讯（通讯员 曹璇绚）11月25日，心脏大血管外科罗万俊收到了一份穿越时间的礼物——那是一封1987年6月25日寄出的术后随访信，收件人是一名在1981年接受手术的患者，湘潭市的蔡女士。

“我是农村出身的，也不会说什么漂亮话，对医院和医生，我只想说谢谢你们。”一见面，蔡女士就紧紧握住了罗万俊的手；而对于罗万俊而言，这一封迟到了33年的回复，以当年的患者如今健康生活、儿孙满堂的形式展现在自己面前，就是最真挚的感谢与肯定。

一封信件穿越33年，60岁患者寻找当初寄信医生

1981年，二十岁的蔡女士出现吞咽极度困难，甚至连温水都难以喝下的情况。她来到长沙的中南大学湘雅医院求医，被诊断为贲门失弛缓症，随后在胸外科进行了Heller肌层切开手术。在医护人员的精心照料下，手术后两周左右，她顺利康复出院，回到了老家湘潭。

1987年，已经是两个孩子母亲的蔡女士意外地收到了一封来自湘雅医院胸外科的信件，信中详细地询问了她术后有无吞咽困难？有无胸窝部疼痛？有没有继续在当地医院检查？术前术后体重是否有差别？，并建议她前往湘雅医院胸外科复诊。

“收到这封信的时候我感到既惊讶又感动，觉得湘雅的医生非常负责，六年过去了还记挂着我们患者的情况。”蔡女士回忆，当时湘潭到长沙的交通不便，加之术后身体恢复得很好，她没有前往医院复诊，但这封信却被她好好地保留了下来，后来数次搬家也一直在保险柜中存放着。

近40年过后，由于出现了当年类似的症状，担心旧疾复发的她马上决定再一次到湘雅医院就诊，经消化内科副主任欧阳淼副教授接诊后，确诊为幽门螺旋杆菌感染。一桩心事放下了，但她还有另一个愿望：找到当年那位寄出随访信的医生，并当面表达感谢。

一份信念贯穿终生，以术后随访不断提升医疗质量

经过消化内科、胸外科及心脏大血管外科的多方寻找，原来寄出这封随访信的便是原心脏大血管外科主任罗万俊。

上世纪80年代，贲门失弛缓症Heller肌层切开手术还是一门新开展的医疗技术，在三腔二囊管辅助下，手术会相对容易进行，肌层切开比较彻底，治疗贲门失弛的远期效果较好。为了追踪患者的手术效果，当年还是住院医师的罗万俊按照个人的习惯与科室的传统，对所有进行了此项手术的患者进行了信件随访。

“术后随访是评价医疗效果最可靠的指标，是制定规范医疗指南不可或缺的重要依据，对患者的康复治疗和术后并发症防治也十分重要。”罗万俊介绍，“因为当时电话并不普及，只能用信件的形式进行；同时也考虑到患者的文化层次不一，写信时我尽量采用了简单的问题，以追访了术后患者的身体情况。收到了一部分回信，还有一些没有回音，没想到时隔三十多年，还有患者保留了信件。”

再次看到自己初入医院时写下的熟悉字迹，罗万俊感慨万分：“曾经有一位医学大师说过，一个杰出的医生，随访记录应该从手术前开始一直做到坟墓。虽然术后随访工作做起来繁复，但却能切实提高我们的医疗质量。蔡阿姨现在身体很好，说明我们当时的手术开展得很成功，我们的一切付出都是值得的。”

一个不断发扬的传统，以“全病程管理”为患者提供医疗服务

湘雅医院始终坚持着患者术后随访的传统，如今的术后随访借助互联网优势，以电话、邮件、微信的方式持续进行。以胸外科为例，患者出院后一个月、三个月、半年、一年都有护士电话会进行随访，指导患者进行术后康复。

湘雅医院“随访”的概念也从术后，扩展到了院前。病友服务中心主任廖伟峰介绍，为推进分级诊疗政策落地，中南大学湘雅医院于2015年在全国首创并提出“全病程管理”全人全周期卫生健康服务新理念，并于同年6月份正式启动全病程管理项目，以跨区域、跨团队（医生、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员）全程协作管理方式，运用“互联网+”信息技术构建全病程管理系统，通过“线上+线下”“院内+院外”的模式，由个案管理师全程介入跟进，建立贯穿院前、院中、院后为患者提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。全病程管理从院前准备、出院准备、双向转诊、出院追踪随访到远程健康管理等环节为需要长期管理的患者提供有效的连续服务。

2018年3月至2020年10月全病程远程健康管理上线75个专病管理团队，覆盖42个病区，16个门诊（覆盖专科/亚专科达52%），533名医护技及药师参与全病程管理，其中医生有343名（全院医生参与度达24%）。累计收案10034人次，累计精准随访14495人次，累计线上服务233326次，患者平均满意度达99%，人均缩短就医等候时间24小时/次，人均节省就医额外费用1000元/次，使患者享受到“院前、院中、院后”的全人全程连续医疗服务。