我国自1998年建立职工医保制度以来，在医保支付方式改革方面进行了长期的探索和实践，已经初步搭建起以总额预算为前提，针对不同疾病、不同医疗服务特点的多元复合式医保支付方式框架，正在由单一按服务项目付费向多元复合式支付方式转变。多元复合式医保支付方式改革取得积极进展，同时也给医疗、医保、医药领域带来了很大的影响和挑战。

多元复合式医保支付方式是根据不同的医疗服务类型、疾病或人群，综合运用多种方式将医保基金支付给医疗机构。建立多元复合式医保支付方式是深化医改的重要任务，也是推动医保高质量发展的核心内容。要坚持不懈、协同推进“三医联动”，切实做好多元复合式医保支付方式改革工作，推动深化医药卫生体制改革系统集成、落地见效。

医保支付改革的背景

我国传统的医保支付方式是按项目付费，即在诊疗过程中使用了多少药品、医疗服务项目、医用耗材，医保和患者就根据比例支付多少。但这种模式下，容易产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。

医保支付改革的措施

随着我国人口老龄化进程的加快和疾病谱的转变，人们对康复等连续性医疗服务的需求不断增加。2021年，国家卫健委、国家医保局等八部委下发《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》，强调要增加康复医疗服务供给，提高康复医疗服务能力，统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理。适应医保高质量发展的要求，要改变一种支付方式包打天下的情况，加快推动多元复合式医保支付方式改革。在总额预算管理下，对住院医疗服务，主要按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（FRG）；长期住院医疗服务可按床日付费；探索对基层门诊服务按人头付费、对紧密型医联体实行总额打包付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，继续实行按项目付费。要针对不同医疗服务的特点，持续深化各类支付方式改革，并做好衔接，形成支付方式改革的组合拳，引导资源合理配置，推动构建有序就医和诊疗的新格局。

医保支付改革的成效

1.医保支付政策改革惠及民生

长沙市为保障患者合理的康复需求，促进康复护理服务体系发展，借鉴国际经验，探索科学精准的住院康复护理支付方式，推动按价值付费的医保支付方式改革。经湖南省康复医学会专家多轮论证后，长沙市医疗保障局2022年6月1日起在全国率先开启的“康复病组按价值付费”医保支付试点改革这一重大利民政策。最终确定了颅内出血性疾患、脑缺血性疾患-梗死型、颅脑损伤、颅内肿瘤术后等15个康复病种，主要划分为“恢复期”和“慢性期”两个阶段，覆盖了完整的急性后期康复治疗周期，保障了患者的康复需求。

2.住院天数更符合康复患者需求

为推动康复医疗服务高质量发展，保障群众持续、稳定的康复医疗服务需求，长沙市医保局充分考虑到了慢性病患者的康复治疗和康复时间的需求。按照文件精神，通过对15个病组进行评估、分期，符合进入康复病组按价值付费规定病组的患者，住院天数要较普通按项目付费住院的天数更长，使患者可以在同一家医院实现疾病的急性期治疗与恢复期康复全病程，避免了患者在多家医院转诊，不仅消耗了精力，也耽误了最佳康复时期。

3.报销比例上调减轻患者负担

“康复病组按价值付费”较普通医疗还上调了报销比例，实行包干制报销，许多原来自费的项目都由医保支付了，为患者实实在在减轻了经济负担，还不限康复次数，真正做到了让老百姓放心治病、专心治病。

医保支付改革让患者无需再反反复复地“驿站式住院”，在同一家康复机构可以享受一站式、精准、全面的康复服务，以更低的费用获得更好的服务，达到更好的效果。

（作者系湖南省康复医院 赵思佳）