卒中相关性肺炎是脑卒中后致死的重要危险因素之一，缺血性卒中患者发病率为11.4%，出血性卒中患者为16.9%。

卒中相关性肺炎是指非机械通气的脑卒中患者在发病7天内新出现的肺炎。卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸以及卒中引起的免疫抑制是卒中相关性肺炎最主要的发病机制。40%-70%的卒中患者会出现意识水平下降、吞咽障碍、保护性反射减弱、食管下段括约肌功能下降、呼吸运动与吞咽运动的协调性下降、咳嗽反射减弱等，因此易使鼻咽部、口咽部分泌物及胃内容物被误吸至肺内而发生卒中相关性肺炎。

卒中相关性肺炎怎么预防呢？

1.半卧位

床头抬高30°-45°的半卧位可以显著降低吸入的发生。因此，卒中患者如果没有禁忌证（如骨盆、脊椎疾病）应尽量采用半卧位。

2.吞咽功能评估训练

吞咽功能筛查和训练可显著降低肺炎发生，急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。

3.气道管理

因痰液较多导致严重低氧血症（氧分压≤ 60mmHg），鼻导管或面罩吸氧不能改善，需要痰液引流者置入人工气道，评估1-2周可改善者，经口或者经鼻插管，否则给予气管切开（可通过吸痰管吸引远端气道分泌物，更有利于痰液清除）。

痰液淤积或者有明确吸入者可用气管镜吸引，操作频度根据患者痰液量个体化调整，初始每天1次，随着痰液减少隔天或者1周1次。因舌后坠、颈短肥胖导致上气道阻塞的患者，给予鼻咽通气道保持气道通畅 ；高流量氧疗因吸入气体流量高，湿化好，并可产生一定水平的呼气末正压，逐渐成为重要的氧疗和气道管理的手段，有条件者可以积极应用。

4.喂养管理

经口进食者建议食用软烂、稠厚的食物（米糊、蛋羹、酸奶、豆腐脑等），而不是黏稠或稀薄的液体。进食时应尽量保持下颚向下，头转向一侧，并鼓励吞咽少量食物、多次吞咽以及每次吞咽后咳嗽。

管饲者喂养前核实喂养管位置：喂养管错位，如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致肺炎。X线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置有一定的意义。如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X线检查核实喂养管位置。

幽门后置管喂养：存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。

预期持续较长时间（＞2-3 周）无法恢复吞咽功能者建议通过经皮内镜下胃或十二指肠造瘘给予营养支持治疗。

5.药物使用

减少糖皮质激素、质子泵抑制剂、H2 受体阻滞剂、镇静剂和肌松剂的应用。

避免预防性使用抗感染药物：目前各国均不推荐应用抗感染药物进行预防。

对于亚洲卒中患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂控制血压可以降低吸入性肺炎的风险。原理可能是通过提高 P 物质水平，促进咳嗽和改善吞咽反射。

卒中相关性肺炎的治疗与管理

1．一般治疗

积极治疗原发病：对卒中的相应治疗和处理，包括缺血性卒中的溶栓治疗、出血性卒中的血肿清除和降颅压治疗等。

化痰及痰液引流：应用药物静脉或者雾化吸入充分稀释痰液。护理方面需定时翻身、拍背、变换体位（俯卧位通气）和吸痰，可选用排痰机等机械物理方式促进呼吸道分泌物排出。

口腔管理：加强口腔护理及综合管理（使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、刷洗牙齿和舌面等），可以减少口咽部条件致病菌，避免其移位和易位，减少或预防肺部感染的发生。

氧疗与呼吸支持：如果出现低氧血症可给予持续鼻导管吸氧或者高流量氧疗；如果常规氧疗无效，出现严重的低氧血症或者呼吸衰竭（氧分压≤ 60 mmHg）时给予机械通气。

对症治疗：退热、补充液体、止咳、平喘等治疗。

2.早期营养支持

发病24-48h内给予易消化、营养丰富的食物或者营养液，维持水电解质平衡。尽量口服食物，若患者不能经口进食，推荐应用持续肠内营养。

3.抗感染治疗

原则是经验性治疗与目标抗感染治疗有机结合。

4.中医中药

吞咽功能障碍是卒中相关性肺炎的独立危险因素，针刺和中药内服能改善卒中后吞咽功能障碍。一些中成药（痰热清、血必净、醒脑静）可辅助提升疗效；中药直肠滴注、中药雾化、穴位贴敷等中药外治法也有辅助治疗作用。

5.肺康复

呼吸训练肺康复主要包括腹式呼吸训练、吸气阻力训练、缩唇呼吸、局部呼吸、呼气训练、徒手胸腔松动练习、排痰训练等。（通讯员 于靖）