红网时刻新闻11月24日讯（记者 周曼 通讯员 杨明）12月将出生的宝宝是否需要购买2025年医保？购买了医保，却被告知部分检查和购药费用不在报销范围内怎么办？为解答群众医保疑问，湖南省医保局定期整理网络热点问题并给出权威回应。近日，湖南省医保局工作人员针对新生儿医保参保与报销、门诊费用报销、医保基金欺诈骗保行为认定与处理，以及亲情账户与个账共济使用等大家关心的话题，逐一详细解答，帮助群众清晰了解医保政策。

热点问题：新生儿医保参保与报销的求助

近日，有网友通过《问政湖南》平台发帖留言，咨询新生儿基本医疗保险的参保问题。该网友表示，宝宝预计2025年11月底至12月初出生，一是疑惑是否需要为宝宝购买2025年度的医保，还是可以直接购买2026年的；二是想知道宝宝出生时相关的医疗费用能否通过医保进行报销。邵阳县医疗保障局对此作出解答。

根据《关于做好2026年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘医保发〔2025〕46号）文件规定，“2025年10月1日至12月31日出生的新生儿，90天内参保缴费的，可选择只缴纳2026年度居民医保费，2025年不享受待遇，2026年不设待遇等待期，自2026年1月1日开始享受待遇。”

结合您提及的“孩子预产期为2025年11月底至12月初”这一情况，为保障孩子医疗保障权益，现向您提出如下建议：

若孩子出生后至2025年12月31日期间可能产生医疗费用，建议您为孩子缴纳2025年度城乡居民基本医疗保险费（缴费标准为400元），确保孩子在2025年度可自出生之日起享受相应医保待遇；同时请一并缴纳2026年度城乡居民基本医疗保险费（缴费标准为400元），避免因未及时缴费而影响2026年度医保待遇的正常享受。

热点问题：咨询门诊费用报销问题

近日，古丈县一位网友通过《问政湖南》平台发帖留言，咨询门诊费用报销问题。该网友表示，参保时政策明确门诊费用可以报销，但实际在报销过程中，却被告知部分检查和购药费用不在报销范围内，对此表示不解，是不是只有住院才能算门诊？希望相关部门能明确解释“门诊费用”的具体涵盖范围。古丈县民政和人力资源社会保障局对此作出详细回应。

首先是居民医保普通门诊：参保居民在协议基层医疗机构，即符合医保准入条件的乡镇卫生院（街道、社区服务站）、村卫生室就诊时，一个结算年度内，门诊医疗费用不设起付线，政策范围内门诊医疗费用基金支付比例为70%，2025年度报销金额最高为420元。

其次是居民医保慢特病门诊：符合享受居民医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）向二级及以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，申请资料包括：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件;《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》;相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。经慢特病门诊待遇保障资格认定申请评审通过的参保人在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，按照70%的比例支付。

热点问题：咨询医保基金欺诈骗保行为认定与处理标准

近日，有网友通过《问政湖南》平台发帖留言，反映部分医疗机构在医保报销过程中，可能存在通过人情关系或利益交换篡改数据，将空调费、陪护费等不符合报销范围的费用违规纳入医保结算的问题，并就此类行为是否属于骗保、如何认定违法违规、举报奖励与处罚标准、相关责任追究等方面提出咨询。湖南省医疗保障局对此作出详细回应。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保部门始终以“零容忍”的态度打击违法违规使用医保基金的行为。纂改医疗费用报销数据、将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算等行为都违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，属于违规使用医保基金，其处理要根据具体违规情形情节、涉及金额等多方面的因素综合进行判定。医疗机构一般违法违规行为，医保部门将对其处造成基金损失金额1倍以上2倍以下罚款；涉及欺诈骗保的，除处以2倍以上5倍以下罚款之外，还可能被追究刑事责任。举报欺诈骗保是每一名公民的合法权利和义务，其奖励标准按照《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》执行，属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的5%给予奖励；属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的3%给予奖励；属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的2%给予奖励。

热点问题：亲情账户与个账共济怎么用？

近日，常德市澧县一位网友在《百姓呼声》平台发帖留言咨询职工医保使用相关问题。该网友表示，已知职工医保可帮助家人购买每年的基本医疗保险，现疑惑是否有办法用职工医保的余额，帮助家人缴纳门诊医疗费用或其他医疗费用。省医疗保障局对此回应：

在医保政策不断优化的当下，医保亲情账户和个账共济为大家的医疗保障带来了诸多便利。但不少人对这两者的概念、区别及操作方法并不十分清楚。现详细介绍医保亲情账户与个账共济，帮助大家更好了解医保政策制度。

亲情账户是国家医保局为方便老人、小孩等群体申领医保码，在“国家医保服务平台”App上推出的便民功能。简单来说，它是将家人的医保码信息绑定在自己的App上。点击“我的”，按页面提示添加（家庭成员）亲情账户后，参保人能使用家庭成员的医保码，如看病、买药时展示家人的医保码进行结算报销等，还可查询家庭成员的年度医疗费用等，解决了随身携带实体卡不便的问题。

个账共济，即职工医保个人账户家庭共济。2021年，国办印发文件，将职工医保个人账户使用范围从职工本人扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”，开启了家庭共济。2024年7月底，国办再次发文，推动职工医保个人账户共济的亲属范围进一步扩大至其参加基本医保的“近亲属”。

在“湘医保”公众号点击右下角菜单“医保服务”并登录后，在“业务办理”的“个账共济”模块按系统提示绑定被共济人（使用人），无需划拨金额，被共济人在定点医药机构向工作人员说明使用个账共济，即可使用共济人的个账余额支付费用（前提是共济人的余额充足）。

亲情账户和个账共济功能用途不同，对参保地要求、绑定关系也不同。

亲情账户主要功能是帮助家人展示医保码，方便家人就医时进行挂号、购药、结算等操作。使用亲情账户就医时，花费的是家人自身的医保额度，与绑定人的个人账户资金无关。

个账共济：重点在于实现资金共济，是将绑定人的医保个人账户额度共济给家人使用。需要特别注意的是，共济的只是共济人的个人账户余额，而不是共济人的医保报销额度。

亲情账户对参保地的要求较为宽松，只要参保人在国内参加基本医疗保险即可，不要求在同一个医保参保统筹区。比如，父母在老家参加居民医保，子女在外地工作参加职工医保，子女依然可以为父母绑定亲情账户。个账共济要求共济人和被共济人均在湖南省内参保，且授权人需为正常参保的职工。

亲情账户的绑定关系具有双向性且可多人绑定。一个参保人的医保码可以被多个家人绑定亲情账户，同时该参保人也可以绑定多个家人的亲情账户。例如，孩子的医保码既可以被爸爸绑定为亲情账户，也可以被妈妈绑定为亲情账户。

个账共济家庭共济关系绑定是单向的，同一个参保人只能同时被绑定1次。例如，孩子在家庭共济授权绑定时只能被父母其中一人授权绑定。