红网时刻新闻12月9日讯（记者 周曼 通讯员 杨明）12月7日，国家医疗保障局正式发布2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》（以下简称“基本医保目录”）及首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保创新药目录”）。

新版基本医保目录共收录药品3253个，新增114种药品，其中111个为5年内新上市品种，占97.3%，50种为1类创新药。该目录将于2026年1月1日正式执行。

19种高价值药入围首版商保创新药目录，目录内药品不纳入医疗机构自费率考核，不纳入集采监测，不计入DRG/DIP的病种付费考核。

两大目录同步落地，形成清晰分工：基本医保目录覆盖临床必需的基础药品，商保创新药目录则重点纳入未被医保覆盖但具有重大临床价值的高值药品，形成多层次医疗保障体系的重要支撑。

基本医保目录：替尔泊肽等谈判药在列，多款药“获批即入保”

新版基本医保目录延续甲乙类分类管理规则，谈判药品统一按乙类支付，工伤保险和生育保险支付则不受甲乙类限制，保障范围更灵活。

继司美格鲁肽于2021年首次纳入国家医保药品目录后，热门药品替尔泊肽本次纳入目录，将大幅降低相关患者的长期用药成本。值得关注的是，尽管司美格鲁肽和替尔泊肽因减重效果广受关注，但其医保报销仅限糖尿病相关适应症，减重用途不在医保支付范围内。

在本次医保目录新增的1类创新药中，2025年5月刚获批的转移性非小细胞肺癌用药注射用瑞康曲妥珠单抗、双靶点止吐针剂注射用磷罗拉匹坦帕洛诺司琼、KRAS靶点肺癌新药枸橼酸戈来雷塞片等“新鲜出炉”的创新药，更是实现“获批即入保”。这些代表性药品的纳入，为不同患者群体带来新选择。

“此次调整聚焦临床急需，114种药品中，有36个肿瘤用药、12个糖尿病等慢性病用药、10个罕见病用药，提高了恶性肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等重点领域药品保障水平。”湖南省医保局医药服务管理处处长刘敬伟介绍，与之对比的是，2026年湖南城乡居民医保缴费维持400元不变，同样的保费，更好的保障，建议大家主动参保，为自己和家人健康添一份保障。

商保创新药目录：5款CAR-T全入围，报销后大幅减负

作为国家医保局推出的首个商保创新药目录，其收录的19种药品覆盖18家创新药企，精准聚焦基本医保未完全覆盖的高价值治疗领域，其中9个为1类新药，5款CAR-T产品的集体入围尤为引人瞩目。

此次入列的复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液等5款CAR-T产品，主要用于治疗白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤，因“一人一药”的定制化生产属性，定价普遍突破百万元。据保险业内人士透露，药企和保险公司之间的协商价尚未完全确定，不过随着商保目录的纳入，预计可减少患者数十万的自费负担。

除CAR-T产品外，目录还纳入了多款填补治疗空白的创新药。其中，两款阿尔茨海默病（AD）新药为千万AD家庭带来新希望。神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品也被纳入目录，进一步完善了罕见病保障体系。

值得注意的是，商保目录对保险机构仅具引导参考意义，不具备强制性，后续将由保险公司结合产品设计自主纳入保障范围。

“商保目录的意义是让公众看到高价创新药其实已经有了一套可报销体系，但前提是你有能力进入这个体系。”业内人士提醒，商保目录不属于社保体系，不是“政府兜底”，最终能否报销，仍然取决于购买的医疗险具体责任。但对于真正需要这些药的人来说，它的出现是一次结构性的利好：可用的药变多了，治疗方案更有弹性了，高价药的经济压力被“分担”了，医生也能更快开出这些药。

医保托底+商保补位，湖南开展实践探索

据中国经济网《经济日报》报道，从我国各保险公司公布的2023年短期健康险产品整体赔付率来看，不少公司产品的赔付率只有20%，赔付率最高的也不足50%。首版商保创新药目录的出台，正是推动商保功能升级的重要契机。

早在商保创新药目录推出之前，2024年，湖南省已推出由政府指导、市场运作的惠民型商业补充医疗保险“湖南医惠保”，与基本医保互补衔接、错位发展。日前印发的《湖南省基本医疗保险参保长效机制创新综合试点方案》更带来好消息：推行定点医疗机构基本医保、大病保险、“湖南医惠保”、医疗救助同步结算；推进医保报销与职工医疗互助补助发放“一站式”结算。

与此同时，2025年10月启动的“湖南医惠保2026”不仅可以报销医保政策范围内、外住院医疗费用限额各200万元，还将更多创新药品和罕见病用药纳入保障范围，可付费加选20种院外特药，最高保障额度100万元，减轻参保人住院医疗费用负担。

实践已为商保承接高价值创新药、践行健康管理理念提供了有益探索。

“社会保障体系不可能无限扩张，能做的是持续完善分层机制，让更多人‘可及’，让医疗资源分配更合理。”业内人士表示，对于基本医保暂时无法覆盖的创新药品，可以形成“先商保后医保”的梯度准入闭环——新药上市后先纳入商保目录积累真实世界数据，待临床价值证据充分后再考虑通过医保谈判纳入基本医保目录。这是我国多层次医疗保障体系从“制度框架构建”迈向“功能深度融合”的标志性突破，更昭示着医疗保障制度正经历从“保基本生存”向“保健康价值”的底层逻辑升级。