红网时刻新闻通讯员 戴婧 张亚斐 整理报道

提到社区卫生服务中心，在大多数人的印象中就是，在这里看个头疼脑热、感冒发烧，打个点滴开个药还行，但是一旦需要心脑血管疾病、内分泌疾病等专科诊疗就很难得到满足，更别提做手术了。为了满足群众的就医需求，自2022年11月起，天心区卫健局联合长沙市第三医院共同搭建城市医疗集团战略，统筹医疗资源结构分布，以专家下沉的方式，帮助基层群众解决看病就医的实际问题。

专家下沉后，会带来什么变化？群众又能得到怎样的实惠？来看看天心区城市医疗集团的做法。

全面预约诊疗，实现高质量看诊

走进天心区坡子街街道社区卫生服务中心，如今，这里的墙上多了一块牌子：“长沙市第三医院驻坡子街街道糖尿病专家门诊”。对于这种变化，周边的社区居民很快就注意到了。

上午八点刚开门，社区的谢娭毑就按照预约好的时间来到糖尿病专家门诊等候看诊。“三医院的专家好嘞！每次都要跟我聊上三四十分钟，什么能吃什么不能吃、怎么按时测血糖、如何运动控制血糖……罗医生真的好细致！”

谢娭毑满口称赞的罗医生正是此次以医疗专家下沉方式到社区卫生服务中心挂职的糖尿病专家团队负责人——罗亚衡。

“要实现小病进社区、康复回基层，群众最关心的还是基层医疗机构的医疗水平和服务能力，只有基层看得了常见病、多发病，群众才能放心来就诊。”罗亚衡说，这是他来社区卫生服务中心坐诊后最大的感受。

看得了常见病、多发病，并不只是居民来社区卫生服务中心做个检查、问个诊、确诊是什么疾病这么简单。“每天只预约15个病人看诊，不能再多了。”罗亚衡对看诊的质量要求很高：除了问病史、问症状、问血糖高低，罗亚衡还要通过饮食模型、血糖监测手册等对糖尿病患者进行饮食、运动、药物、血糖监测等一系列糖尿病自我管理的健康教育。一整套流程下来，少则2、30分钟，多则3、40分钟。

现在，罗亚衡在坡子街街道的几个社区已经“小有名气”，附近的居民也大多都是冲着罗亚衡而来。

为了更好的服务居民，罗亚衡还带着长沙市第三医院糖尿病专家团队和坡子街社区卫生服务中心家庭医生团队全程参与，从制度、人员、技术、设备等方面进行提升改进，经过近百天的摸索和努力，现在，糖尿病专科诊室从无到有，已初步形成了以“六个一”（一个明确诊断、一张适宜处方、一个长期可负担的药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条救治绿色转诊通道、一支家庭医生团队）于一体的特色诊疗模式。

做实慢病管理，整体提升诊疗能力

党的二十大报告指出：“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。”

2022年8月，长沙市卫健委、长沙市医疗保障局联合发文，要求全面摸清全市高血压、糖尿病患者的底数，实现“两病”基本公共卫生健康管理“应管尽管”，加快推动“两病”用药保障“应保尽保”。

紧接着，天心区卫健局以坡子街街道社区卫生服务中心糖尿病专家门诊为突破口，探索政府主导、专家下沉、机构落实、居民参与的工作机制，整合基本公共卫生服务和基本医疗服务，将社区家庭医生与三甲医院的优质医疗专家资源紧密结合，构建基层慢病医防融合新模式。

2022年11月，全面启动辖区内35岁以上常住重点人群的初筛工作，社区居民张先生就是本次“两病”患者摸底调查的受益者。

今年44岁的张先生有着糖尿病家族史，虽然平时张先生也偶感口干，但他并未引起重视。

1月29日，张先生在坡子街街道社区卫生服务中心接受糖尿病筛查，测得随机血糖为9.6毫摩尔/升；结合家族史和典型的症状表现，中心的全科医生建议他完善进一步检查以确诊；第二天，口服葡萄糖耐量试验结果证实了糖尿病的诊断。

在糖尿病专家门诊，罗亚衡为张先生开具了降糖处方，并详细指导其日常饮食、运动注意事项。通过家庭医生持续不断的跟踪管理，2周后，张先生的空腹血糖降至5毫摩尔/升，血糖控制良好。

对来中心就诊的病人由公卫医护人员进行糖尿病初筛，筛查出来的阳性患者引导至专家门诊看诊、规范化治疗，对初筛异常、早期糖尿病患者再由家庭医生跟踪管理，糖尿病专科护士还会针对具体情况对患者进行健康教育，开具针对性的健康教育处方。这种“公卫+专科+全科”的模式是长沙市第三医院糖尿病专家团队下沉后，结合基层实际摸索出来的全新工作模式，运行三个月来已经基本实现辖区内1300余名糖尿病患者的分级分层管理。

此外，为实现医疗质量与服务能力的同质化，长沙市第三医院作为天心区城市医疗集团的牵头单位，制定了《天心区高血压分级分层与糖尿病规范化管理实施方案》，坡子街街道社区卫生服务中心的糖尿病药物目录和品规与长沙市第三医院保持一致， 实现了处方上下流动，充分满足辖区内的糖尿病居民用药需求。

作为下沉糖尿病专家团队的一员，长沙市第三医院内分泌代谢科主任医师、三医名医李晓行说：“我们团队来到社区，主要目的有两个，一是要把糖尿病的规范化诊疗教给社区医生；二是教会他们一些适宜的技术和项目，让技术留在基层，让居民在家门口就能享受到三甲医院同质化的检查诊疗手段。”

据悉，罗亚衡所在的糖尿病专家团队已在坡子街街道社区卫生服务中心成功开展葡萄糖耐量试验、C肽释放试验等新项目100余例。登仁桥社区75岁的刘爹爹，因血糖控制不佳，每年都要到大医院去住上一段时间进行调理，自从去年家门口的糖尿病专家门诊开诊后，他就可以就近就便地接受三甲医院同质化的治疗与健康管理。

夯实专业能力，推进分级诊疗格局

在社区卫生服务中心工作的社区医生，因为担心业务水平跟不上日新月异的医学发展，专业能力得不到提高，一度留不住人才。而长沙市第三医院对集团成员单位实行一体化、同质化的医疗业务管理机制，很好的解决了这一问题。

楚湘社区的韩娭毑今年78岁，患有糖尿病多年，血糖一直控制不佳，上个月在中心测得的空腹血糖高达10毫摩尔/升。在专家门诊，罗亚衡通过询问病情、查阅健康档案资料、结合相关检查后，考虑老人出现了糖尿病肾病、周围神经病变和大血管并发症，立即决定将韩娭毑上转至长沙市第三医院。

在长沙市第三医院内分泌代谢科住了10天后，老人的血糖得到控制，顺利出院。出院后，韩娭毑的糖尿病健康管理服务接续由社区卫生服务中心的社区医生负责。

长沙市人大代表、坡子街街道社区卫生服务中心主任刘薇介绍，长沙市第三医院将学科下沉、专家下沉、管理下沉到基层，受益的不仅是居民，社区医生也得到了很好的学习机会。

在跟班糖尿病专家门诊时，社区医生不仅学习如何开展糖尿病及糖尿病前期人群及新发现确诊糖尿病患者的建档和随访管理工作，还将这些工作与日常门诊、健康体检等临床诊疗服务相结合，主动对社区管理对象定期电话随访；对于出院后、居家健康管理但血糖仍然控制不达标的居民，家庭医生则会通过微信群、电话、短信等方式为其再次预约糖尿病专家门诊，并提醒其前来参加糖尿病健康教育。

“一中心一品牌一专长”，这是2022年天心区卫健局提出的“促进基层卫生健康事业高质量发展三年行动方案”的重要内容，根据周边群众疾病谱和就医需求，统筹规划打造好适合每个社区卫生服务中心的特色专科门诊，让小病在社区、大病去医院、康复回社区，这样分级诊疗的格局不仅能解决群众看病难看病贵的问题，也更能够充分发挥社区卫生服务中心健康守门人的责任。

三个多月来，长沙市第三医院糖尿病专家团队在该中心已制定并规范糖尿病专科门诊相关制度、接诊流程及相关细分任务分解推进计划书，全面推进2型糖尿病及低血糖临床路径、糖尿病和甲状腺功能亢进分级诊疗标准，推广适宜技术和项目2项；糖尿病专家门诊接诊2000余人次，现场健教1600余人次；开展35岁以上重点人群糖尿病筛查1200余人次。参与社区义诊15次，辐射周边群众4万余人。

后期，专家团队还将在糖尿病的规范管理上，进一步推动医防融合，扎实做好35岁以上重点人群的糖尿病初筛和健康教育工作，规范糖尿病诊疗，提高辖区糖尿病的知晓率、治疗率和控制率，延缓或减少并发症的发生，以“专家、学科、管理下沉”促进“医疗质量、医疗服务能力、运营管理同质化”、实现“医疗服务水平、社会认可度、精细化管理水平提升”，切实提高社区居民的满意度和生活质量，让长沙卫生健康事业高质量发展的步履走得更实、更深。